21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道
集中帶量采購是協同推進醫藥服務供給側改革的重要舉措。自2018年以來，國家先后組織10批藥品集采和5批高值醫用耗材集采，累計成功采購435種藥品。集采工作正被規范化制度化常態化開展，第11批藥品集采也即將到來。
對集采而言，相比前期的報價、開標，最終能否有序落實更為關鍵。第十批集采于今年4月30日落地執行，如今已近兩個月，“88個中選品規中，我們有集采任務21個品規，目前已采購17個，4個藥品沒有采購，因為是執行初期，有配送協調問題、原有庫存問題，藥品采購進度處于合理推進范圍。”安徽省池州市第二人民醫院院長朱琿向21世紀經濟報道記者介紹道。
“處于合理推進范圍”是多數醫療機構目前的執行情況。但也需要指出，仍有部分醫療機構依然存在“報而不采”、“采購進度滯后”等問題；另外從供應端看，仍有部分醫藥企業依然存在未及時與定點醫藥機構簽訂采購合同，以及無法正常保障供應等情況。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林向21世紀經濟報道記者表示，當前醫藥集采的落地執行與以前相比有一定的優化，執行效率有所提高，比如有些地方要求中選結果執行以后一定時間內必須完成進院的采購，并建立數據核查機制，部分地區強制要求帶碼招標，帶碼采購，通過追溯碼進行全流程監管。但整體來看，目前協同效率還不夠高，精細化管理還有提高的空間。
在此背景下，近日北京、天津、新疆等多地發布通知，推動集采結果穩妥有序落實，促進醫療機構、醫藥企業遵循并支持集中帶量采購機制，履行“帶量”的核心要求，促進“采、供、用、報”有序銜接。
去年12月，第10批藥品集采開標前夕，國家醫保局會同國家衛健委印發《關于完善醫藥集中帶量采購和執行工作機制的通知》，在原有政策基礎上進一步完善醫藥集中帶量采購和執行工作機制，引導醫療機構、醫藥企業遵循并支持集中帶量采購機制。
在政策的不斷完善與促進下，集采的落地執行也在持續優化，但也存在一些問題。聚焦需求端，仍有部分醫院存在對中選品種“報而不采”、“采購進度滯后”等情況。
對此，朱琿向記者詳細分析道，有多重因素影響集采的采購進度。首先，醫院報量不合理，如填報集采數量單位差錯（統計數據是粒/片，醫院按盒報量）、規格錯誤（如50mg按12.5mg，報量大了4倍）、前期滯銷或庫存量較大藥品本應少報量或不報量、采購量受波動影響的本應少報量或不報量（如防疫期間采購異常增多、庫存較大的藥品）。
其次，藥品采購不合理，未及時控制非中選藥品采購量，臨床、患者對原有、在用藥品接受度高，新中選藥品臨床使用推進難度大；同一藥品多廠家、多規格均分配集采量（醫療機構被動，由省平臺自動分配），醫療機構協同推進難度大，對臨床使用也有諸多不便。
“再次，藥品規格改變、疾病譜改變也會導致原有藥品滯銷，以后者為例，如抗結核藥品大多進入集采，但近年來結核發病率呈明顯下降趨勢；再如出生率減少，保胎藥、新生兒用藥需求量下降等。此外，藥品價格大幅下降以后，患者及臨床醫師也會對藥品療效存疑。”朱琿說。
北海市醫保局張敬鵬日前發文指出，部分醫藥機構存在“報而不采”、“采購進度滯后”等問題，主要是由于兩方面原因，一方面，醫生臨床用藥習慣與觀念成為阻礙；另一方面，醫療機構與配送企業存在長期合作利益關系，個別非集采產品暗藏更高回扣、返利或其他隱性利益，導致醫療機構不愿采購中選品種。
根據國家醫保局最新政策安排，各批次集采執行第3個月起各地需開展排查梳理，督促醫療機構盡快完成進院工作。多地發布的通知中也明確，強化集采結果主體責任落實，各定點醫藥機構作為集采結果的主體，確保中選結果執行3個月內進院采購。
各地也強調健全常態化監測機制，以天津為例，6月23日，天津市醫保局等多部門發布《關于推動集采結果穩妥有序落實的通知》，指出動態監測每個采購品種、每家定點醫藥機構的采購進度、采購量占比情況，對中選藥品和耗材采購進度低于序時進度、非中選藥品和耗材采購量占同品種藥品耗材總采購量比例超出相關文件規定的，通過信息系統自動示警，按季度出具完成情況報告，指導各區醫保部門督促轄區醫藥機構及時履約。
目前，部分地區仍然存在機械地要求醫藥機構要完成一定采購量的情況，在集采考核方面還存在一些問題。
“一些重點監控藥品很可能會由于特殊情況無法完成報量，比如抗生素，如果醫藥機構根據前一年的量報出去，但可能會因今年環境發生變化而完成不了。抗生素少用其實是好事，但對醫院的考核可能會造成影響。因此，在考核時應該具體問題具體分析。”金春林指出。
對此，金春林建議，可以設置一些豁免清單，允許例外，對一些因公共衛生事件、指南變更或者納入重點監控目錄等導致需求變化的品種，經醫療機構申報，相關部門復核，允許醫院沒有完成采購量。此外，對企業配送不及時造成的用量缺口，也要允許醫院沒有完成采購任務。
朱琿表示，應推進集采考核省域一體化，個別醫院、個別區域報量藥品不能完成確實有客觀因素，在提供書面匯報情況之后相關部門應予以采納。強制醫療機構完成采購量，可能會產生滯銷、醫療資金浪費等問題。
相關政策也在推動各地優化考核方式。以北京為例，6月5日，北京市醫保局發布《關于完善醫藥集中帶量采購和執行工作機制的通知》，指出因納入國家和本市重點監控合理用藥藥品目錄、發生公共衛生事件、臨床指南藥物推薦級別變化、抗菌藥物使用限制、醫保目錄調整等，導致臨床需求發生重大變化、醫療機構未完成中選藥品約定采購量的，考核中不要求必須完成約定采購量，僅要求體現優先使用中選藥品和耗材，可參照該藥品協議約定比例按中選藥品使用占比考核。
對于短缺藥、急搶救藥和季節性用藥等特殊品種，在考核合理優先使用中選藥品的同時，要把保障供應作為重要考量因素。
另外，北京市醫保局也明確，醫療機構反映中選藥品出現供應問題的，經醫藥集中采購機構核實后，該醫療機構采購備供企業藥品可直接視作采購中選藥品，并享受醫保資金結余留用政策；采購非中選藥品的，相應的用量不計入集采執行情況考核范圍。
集采的落地執行需多方共同參與，除醫藥機構這一需求端外，作為供應端的醫藥企業也會因一些特殊情況影響集采落地進程。
朱琿向記者表示，集采中選藥品配送權在中選廠家，廠家合作配送企業單一，配送企業配送覆蓋面有限，配送不及時將影響醫院的采購進度。不僅如此，部分生產廠家由于產能不足，或者本區域內任務量較少，都會導致區域內供貨不及時。
金春林也指出，目前企業違約情況仍舊存在，一部分是由于中標以后生產環境發生變化，比如原料漲價，導致企業不愿意簽約，或者選擇性供應。另外，對一些中標價格比較低的藥品而言，配送費用可能較高，像一些對冷鏈要求高的生物制品，企業不愿配送。
“要加強對違約企業的約談，用好信用評級，對違約企業進行相應的懲戒。同時，要開展對企業供應能力的預判與彈性調配，通過追溯碼可以實時分析醫療機構的庫存水平，對用量增長比較快的產品，企業要提前備供。此外，也可以設置評分管理機制，部分地區已在實施，將配送率、訂單響應時間、機構投訴等作為指標進行評分，作為企業日后參與投標的參考依據。”金春林說。
值得一提的是，多地也在提高資金運轉效率。長期以來，醫保、醫院、企業之間存在大量的“三角債”問題。近幾年，國家醫保局積極推出各種政策推動解決相關問題。今年的重點工作就包括“推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫保同步結算”。
醫保與醫藥企業直接結算是破解尾款瓶頸的核心路徑，部分地方在開展直接結算后，企業的貨款結算周期從原來的至少6個月縮減為30天左右。
各地均在強調持續推動該配套支持政策，如6月24日，新疆醫保局發布的《關于做好國采第九批等部分集采藥品集中帶量采購中選結果執行工作的通知》中便強調：推進醫保基金與醫藥企業直接結算，并按要求及時清算收回，確保集采中選產品生產供應。
天津也明確，持續推進醫保與醫藥企業直接結算，提高資金運轉效率，賦能醫藥企業健康發展。數據顯示，自2020年7月天津率先實施藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保基金直接結算以來，累計直達醫藥生產企業的貨款已突破126.7億元大關，緩解了企業的“回款焦慮”。
“醫保直接結算的范圍還可以進一步擴大，時效要求也可以進一步加強。除直接結算外，還可以探索預付金制度、周轉金制度等。另外，也可以打通信息壁壘和強化風險控制，比如對接稅務平臺，實現結算申請、發票核驗、資金撥付全流程的線上化。”金春林說。
隨著相關政策的不斷出臺，集采從報價到落地執行都在持續被優化。無論對醫院還是企業來說，都需要進一步壓實主體責任、強化全流程管理，唯有此，方能更好推進集采規范化、制度化、常態化。
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