21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
丙類藥品目錄的落地，已是箭在弦上。
1月17日上午，在國家醫保局“保障人民健康，賦能經濟發展”的主題新聞發布會上，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇圍繞藥品品種、使用范圍、工作安排和支持落地等方面，介紹有關丙類藥品目錄的情況。
黃心宇表示，在基本醫保現有的甲乙分類基礎上，研究制定丙類藥品目錄，是完善我國醫療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，有利于發揮醫保部門的政策優勢、專家優勢和管理服務經驗，為商業健康保險合理確定藥品保障范圍提供服務，支持商業健康保險在多層次醫療保障體系中發揮更重要的作用。
丙類藥品目錄作為我國創新支付體系建設的重要一環，國家醫保局在2025年醫保工作任務中，已明確指出“探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險”。
日前，國家醫保局再次召開支持創新藥發展的企業座談會，強調“著力完善‘1+3+N’多層次保障體系，拓寬創新藥支付渠道；探索建立丙類藥品目錄，引導惠民型商業健康保險將創新藥納入保障責任”。
研究探索形成丙類藥品目錄，無疑是當下創新藥企業和商保公司高度聚焦的重大改革。然而，未來究竟哪些產品有望入圍丙類藥品目錄、丙類藥品目錄與商保之間如何實現高效協同、能否有力推動商保對創新藥的支付放量等問題，仍牽動著各方的心弦 。
目前我國醫保目錄主要分為甲乙兩類，甲類目錄是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、在同類藥品中價格較低的藥品，治療費用全額納入醫保報銷范圍；乙類目錄是指臨床治療選擇使用、療效好、但在同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品，治療費用先由個人承擔，剩余部分納入醫保報銷范圍。
銀河證券研報指出，與甲乙類目錄不同，丙類目錄是基本醫保目錄之外適用于商業保險的全新目錄，預計覆蓋價格較高的進口藥、創新藥和保健類產品，此類藥物目前主要通過高端醫療險報銷或個人全額自費，給患者帶來較大的經濟壓力。
根據黃心宇的介紹，丙類目錄作為對基本醫保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但是因為超出保基本的功能定位，暫時還無法納入基本醫保藥品目錄的藥品種。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林也向 21 世紀經濟報道表示，“在國談‘50萬不談，30萬不進’的隱形門檻下，丙類藥品目錄確實有可能為那些價格超過醫保支付范圍且難以降價，但滿足臨床需求、療效確切，或是填補了某類疾病治療領域空白的創新藥，找到一條新的支付路徑。”
銀河證券研報預測，例如在國談中順利通過形式審查和專家評審，但因年治療費用遠高于國談基準線而在最終環節失敗的CAR-T療法，可通過特定程序進入丙類目錄商保報銷范圍。此外，根據藥易云統計，CAR-T療法之外，2024年國談失敗的一類新藥共有13種，業內有聲音預期其中或將誕生數個丙類目錄中的“黑馬”。
此外，業內也有聲音擔憂丙類目錄可能會成為一些高值藥品“不想降價進醫保”的捷徑。在金春林看來，這種擔心存在一定可能性，但不必過于擔憂，“因為丙類目前主要服務于惠民保，而惠民保的市場總量與基本醫保總量相比差距較大。”
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道分析，“丙類目錄是雙刃劍，一邊是促進合理使用、合規使用、為國談準入做好準備。一邊是以人民利益為中心、看清楚好藥新藥、勸勉高質量發展。結合醫保支付管理要追求管用高效，丙類目錄這一張皮，還是覆蓋在藥物經濟學、基金承受能力、臨床綜合評價、臨床用藥短板空白等參考要素，醫保支付也接受人們監督。”
鎂信健康方面向21世紀經濟報道指出，“目錄的制定和應用需要多方參與。醫保在藥物價值評估、藥物經濟學測算方面已形成非常成熟的體系，支付方保司和特藥服務經驗豐富的第三方則需更多考量商保的支付能力、風控管理和產品差異性，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，科學合理地制定納入丙類目錄的品種。”
根據國家醫保局透露的工作安排，丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃在今年的年內發布第一版，工作程序也參照基本醫保藥品目錄的調整。
在傳統的以醫保基金為主要支付方的市場環境中，疊加人口老齡化趨勢，我國醫保基金的壓力不容忽視，創新醫藥的商業化模式也愈發充滿挑戰。商保作為醫保之外重要的支付手段，已經成為創新藥進入市場的“必選項”。
仲崇明指出，在醫保商保一站式結算、醫保數據支持商業健康險發展背景下，各保司必然重視醫療險發展競爭。圍繞丙類目錄，商保仍然絕對發揮醫藥險閉環經營自主，并且商保在管理動作、服務動作上更細致完善。短期來看，商保控費訴求并不亞于醫保控費，商保優勢在于客戶研究、醫療網絡控費、客戶綜合滿意度等。
鎂信健康方面表示，“丙類目錄將進一步厘清醫保和商保的定位，引導商保和基本醫保有序銜接，去覆蓋一些創新性強、臨床亟需，但價格高的藥物，兼顧更多人群健康需求，并為罕見病等特殊疾病人群提供健康保障方案。”
然而，丙類藥品目錄與商保究竟如何協同、丙類藥品目錄對商保公司是否具有強制性等，也是保司迫切關心的問題。
金春林分析，當前丙類目錄主要服務于惠民保，未來也將逐步向其他商業醫療保險推廣。但不能強制商業保險接受丙類目錄，“丙類目錄是經過國家談判或專家評估后形成的，其收錄的藥品具備較好的成本效果和創新性，主要問題在于高價格。建立丙類目錄能夠為商業保險，尤其是惠民保選取特藥保險目錄提供良好的參考依據，但這一參考不具有強制性。”
“至于商保究竟會參考到什么程度，由于醫保局具有一定話語權，或許會要求商保進行參考。不過，商業保險也有自己的考量，它們需要思考將相關藥品納入目錄后，是否能夠擴大自身的覆蓋面。”金春林補充。
在金春林看來，背后的難點或許在于落地實施，這并非僅僅是丙類目錄清單本身的問題。在丙類目錄建立完成后，如何為惠民保提供參考，采用何種方式來實現落地，這些切實都是難點，仍需持續深入探討。
鎂信健康方面也表示，“對于惠民保來說，各地在的籌資水平、特定疾病的發病率、經營數據上均存在差異，還要平衡普惠性和可持續性。因此丙類目錄如何更好地落地到各個產品中，需要地方醫保局、保司、第三方等主體多方參與，對可承保性、城市定制性進行多維度評估。”
對于丙類藥品目錄的使用范圍，黃心宇在新聞發布會上強調，國家醫保局將采取多種措施，積極引導支持惠民型商業健康保險，將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄。保險公司將充分參與丙類目錄的藥品它的商保結算價格，由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定，同時探索更嚴格的價格保密措施。
丙類藥品目錄形成后，對創新藥企的利好不言而喻。銀河證券研報指出，預計從支付端帶來邊際改善，促使我國創新藥定價回歸合理，有利于縮短創新藥企業研發成本的回收周期，提高創新研發的積極性。同時，創新藥定價提升還將提高項目的投資回報率，促使醫藥投融資市場回暖，緩解企業面臨的資金壓力。
鎂信健康方面也表示，“隨著老齡化的加深，社會對創新藥的需求量很大，同時對生物醫藥的持續創新也提出可更高要求，因此國家提出構建創新藥的多元支付能力，突破產業發展瓶頸，讓真創新獲得更好的回報。丙類目錄為創新藥納入商保開辟了制度層面的通道，讓藥險合作路徑更清晰。”
“在丙類目錄的落地過程中，還需要匹配規范化的商保特藥服務，如商保找藥、用藥、直付服務，通過平臺級的解決方案，讓患者沒有用藥的后顧之憂。”鎂信健康方面補充，“隨著新機制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創新藥企都必須將商保納入藥品整體商業化策略的考量范圍之中，是創新藥商業化路徑的一次重塑。”
但丙類目錄落地后，能否有一個促進商保對創新藥的支付快速放量的過程，對于創新藥企而言，也是未知數。
金春林強調，對藥企而言，藥品進入丙類目錄后若要實現放量，首先要重視與惠民保的溝通協調工作，努力讓惠民保將其納入特藥報銷范圍，這是關鍵前提。在此基礎上，藥企需做好學術推廣工作。畢竟進入丙類目錄的藥品相對較新，在醫生和患者缺乏了解的前提下，做好宣傳工作十分必要。
“在藥品放量上，仍然絕對發揮藥企經營自主。只不過在合作渠道上更注重向醫保、商保靠攏，而在醫療平臺合作時，更加強合規性。”在仲崇明看來，當前面臨各方共識難達成、市場與政策矛盾致使銷量空間難控、準入標準和時間節奏不明確等問題，仍處于充滿變數的過渡期。
而就國家醫保局下一步工作安排而言，黃心宇表示，由于丙類目錄要與商業健康保險進行對接，必須給產品的設計精算落地，留下一定的時間。因此從今年開始，醫保藥品目錄調整的時間周期可能要提前，預計今年從4月1日起就要開始申報，爭取9月份能完成整個目錄的調整。
同時，為了減少對行業的影響，經過反復研究，今年擬采取預申報的過渡措施，即在4月1日開始進行今年目錄調整申報的時候，若藥品尚未獲批，但預計在今年的5月底前能夠獲批的藥品的企業可以進行預申報，如此能趕上今年目錄調整后續的專家評審等環節，通過這個措施盡可能的減少對行業的影響，給行業一個穩定的預期。
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