首版丙類藥品目錄年內(nèi)發(fā)布，如何影響國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)？
丙類藥品目錄或?qū)⒃?025年深刻影響國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)。
2025年1月17日，國家醫(yī)保局召開“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人提到，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序。
2024年底以來，關(guān)于丙類藥品目錄就引發(fā)了社會(huì)各界的關(guān)注和討論。2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開。在2025年醫(yī)保工作部分，會(huì)議指出，探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。2025年1月9日，國家醫(yī)保局召開支持創(chuàng)新藥發(fā)展企業(yè)座談會(huì)。會(huì)議指出，下一步國家醫(yī)保局將著力完善“1+3+N”多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道；探索建立丙類藥品目錄，引導(dǎo)惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將創(chuàng)新藥納入保障責(zé)任。
在現(xiàn)有的甲、乙兩類藥品目錄之下，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，丙類藥品目錄有望為高值創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品提供新的支付途徑，有利于行業(yè)發(fā)展。也有聲音指出，需要匹配相應(yīng)的服務(wù)，才能保證丙類藥品目錄的落地。
丙類藥品目錄是什么？
國家制定有基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，目錄原則上每年調(diào)整一次，將符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品納入醫(yī)保藥品目錄。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保藥品目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按照規(guī)定予以支付。當(dāng)前，醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的西藥和中成藥分為甲、乙兩類。
一般來說，“甲類藥品”是指臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷。“乙類藥品”是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，需要個(gè)人自付一定比例，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，再按規(guī)定比例報(bào)銷。
過去，業(yè)內(nèi)通常將未在醫(yī)保覆蓋范圍而需要全部自費(fèi)的藥品稱為丙類藥品。如今提出的“丙類藥品目錄”，雖然具體細(xì)則還有限，但從公開信息來看主要與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，在藥品范圍上，丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。在使用范圍上，國家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍。
黃心宇介紹，在工作安排上，會(huì)發(fā)揮好市場(chǎng)主體的決定性作用，保險(xiǎn)公司充分參與。丙類目錄的商保結(jié)算價(jià)格由國家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。在支持落地應(yīng)用上，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，對(duì)于丙類目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。具體工作方案將在完善后爭(zhēng)取盡快公開征求社會(huì)意見。
丙類藥品目錄影響有多大？
一年一次的國家醫(yī)保目錄調(diào)整始終牽動(dòng)著國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)的神經(jīng)，但像CAR-T療法等高值創(chuàng)新藥始終未能如愿通過醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保目錄。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這與國家醫(yī)保談判“50萬不談，30萬不進(jìn)”的規(guī)則有關(guān)。2025年的丙類藥品目錄有望解決這類創(chuàng)新藥的支付問題。
多家藥企人士向澎湃新聞?dòng)浾弑硎荆壳斑€缺少丙類藥品目錄的具體細(xì)則，仍在觀望等待中，但整體上十分期待這一目錄，希望多層次支付體系在中國醫(yī)藥行業(yè)建立起來。也有跨國藥企人士此前向記者表示，新型支付方式可以提升民眾額外的支付能力，也能讓創(chuàng)新藥有合理的利潤回報(bào)，讓創(chuàng)新藥的研發(fā)具有可持續(xù)性，這對(duì)于跨國藥企和國內(nèi)藥企都有重要意義。
銀河證券研報(bào)認(rèn)為，丙類目錄預(yù)計(jì)覆蓋價(jià)格較高的進(jìn)口藥、創(chuàng)新藥和保健類產(chǎn)品，將更多類似CAR-T療法等具備高臨床價(jià)值，但價(jià)格遠(yuǎn)高于國談基準(zhǔn)線的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付范圍，減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高醫(yī)療保障水平。丙類目錄形成后預(yù)計(jì)從支付端帶來邊際改善，促使我國創(chuàng)新藥定價(jià)回歸合理，有利于縮短創(chuàng)新藥企業(yè)研發(fā)成本的回收周期，提高創(chuàng)新研發(fā)的積極性。創(chuàng)新藥定價(jià)提升還將提高項(xiàng)目的投資回報(bào)率，促使醫(yī)藥投融資市場(chǎng)回暖，緩解企業(yè)面臨的資金壓力。
方正證券研報(bào)分析指出，過去5年外資創(chuàng)新藥很多未通過談判納入國家醫(yī)保目錄，大部分內(nèi)資重磅品種均已納入國家醫(yī)保，部分合作銷售品種考慮到全球定價(jià)體系統(tǒng)一性，并未納入國家醫(yī)保。內(nèi)資未納入醫(yī)保的品種主要集中在CAR-T、PDL1、狂犬病及其他品種上，包括5家CAR-T品種，4家PDL-1品種，2家狂犬病品種及其他各領(lǐng)域品種。參考過往創(chuàng)新藥談判的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為內(nèi)資部分成本較高或者適應(yīng)證較小的品種將會(huì)關(guān)注丙類目錄談判，外資品種由于定價(jià)體系原因也會(huì)更多關(guān)注丙類目錄發(fā)布，整體來看外資和內(nèi)資都將受益丙類目錄發(fā)布帶來的新增量。
鎂信健康負(fù)責(zé)人向澎湃新聞?dòng)浾弑硎荆S著老齡化的加深，社會(huì)對(duì)創(chuàng)新藥的需求量很大，同時(shí)對(duì)生物醫(yī)藥的持續(xù)創(chuàng)新也提出了更高要求，因此國家提出構(gòu)建創(chuàng)新藥的多元支付能力，突破產(chǎn)業(yè)發(fā)展瓶頸，讓真創(chuàng)新獲得更好的回報(bào)。丙類目錄為創(chuàng)新藥納入商保開辟了制度層面的通道，讓藥險(xiǎn)合作路徑更清晰。隨著新機(jī)制的出臺(tái)，商保不再是紙上談兵，促使每個(gè)創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，是創(chuàng)新藥商業(yè)化路徑的一次重塑。
從目前的信息來看，商業(yè)保險(xiǎn)是支持丙類藥品目錄的重要力量。醫(yī)療創(chuàng)新支付服務(wù)提供商鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人向澎湃新聞?dòng)浾弑硎荆惸夸泴⑦M(jìn)一步厘清醫(yī)保和商保的定位，引導(dǎo)商保和基本醫(yī)保的有序銜接，去覆蓋一些創(chuàng)新性強(qiáng)、臨床亟需，但價(jià)格高的藥物，兼顧更多人群健康需求，并為罕見病等特殊疾病人群提供健康保障方案。目錄的制定和應(yīng)用需要多方參與。醫(yī)保在藥物價(jià)值評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算方面已形成非常成熟的體系，支付方保司和特藥服務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方則需更多考量商保的支付能力、風(fēng)控管理和產(chǎn)品差異性，以全面整體的視角進(jìn)行特藥品種的比較，科學(xué)合理地制定納入丙類目錄的品種。
作為一種城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)，惠民保近幾年在各地發(fā)展迅速。該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，對(duì)于惠民保來說，各地在籌資水平、特定疾病的發(fā)病率、經(jīng)營數(shù)據(jù)上均存在差異，還要平衡普惠性和可持續(xù)性。因此丙類目錄如何更好地落地到各個(gè)產(chǎn)品中，需要地方醫(yī)保局、保司、第三方等主體多方參與，對(duì)可承保性、城市定制性進(jìn)行多維度評(píng)估。在丙類目錄的落地過程，還需要匹配規(guī)范化的商保特藥服務(wù)，如商保找藥、用藥、直付服務(wù)，通過平臺(tái)級(jí)的解決方案，確保創(chuàng)新藥“找得到”“用得到”。
交銀國際證券研報(bào)認(rèn)為，在全國醫(yī)療保障會(huì)議中，多項(xiàng)措施提及商業(yè)健康保險(xiǎn)。預(yù)計(jì)2025年，商保將有望迎來進(jìn)一步發(fā)展，為解決創(chuàng)新藥上市后的支付問題提供新的思路。同時(shí)，通過丙類目錄+商保差異化發(fā)展的創(chuàng)新支付機(jī)制，創(chuàng)新藥械企業(yè)所面臨的進(jìn)院難、報(bào)銷支付難的問題也有望得到一定緩解。近期醫(yī)藥板塊在大幅震蕩后有所回落，考慮到板塊估值仍處于歷史底部、疊加后續(xù)財(cái)政、醫(yī)保/保利好政策出臺(tái)+流動(dòng)性改善，我們認(rèn)為仍有進(jìn)一步修復(fù)空間。
記者 李瀟瀟
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