21世紀經濟報道記者 李佳英 廣州報道
近日，“兩高”報告披露醫保詐騙犯罪數據，釋放出醫保基金監管全面趨嚴的強烈信號。
根據《最高人民法院工作報告》以及相關活動披露的數據，2024年全國法院審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，案件量同比激增1.3倍。最高人民檢察院亦披露，通過聯合國家醫保局、公安部開展專項整治，全年起訴醫保騙保犯罪4715人，有效守護群眾“救命錢”。
由此看來，檢察機關在醫藥等重點領域持續發力，行刑銜接高效化。同時，對行賄受賄等行為重拳出擊，形成“查處-起訴-審判”全鏈條閉環。
業內有觀點表示，此番“兩高”報告首次單獨公布醫保詐騙等犯罪的起訴情況，標志著我國醫保基金監管已步入“高壓態勢”。
4715人涉醫保騙保被起訴
此次兩會期間發布的“兩高”報告及相關活動披露的一系列數據，揭示了醫保基金監管工作的成效與未來走向。
2025年3月9日，在最高人民法院舉辦的2025年全國兩會《最高人民法院工作報告》解讀系列全媒體直播訪談第二場活動上，最高人民法院審判委員會委員、刑一庭庭長何莉介紹稱，2024年，全國法院審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長1.3倍。《2024年最高人民檢察院工作報告》（以下簡稱“最高檢報告”）則顯示，2024年最高人民檢察院協同國家醫保局、公安部等開展醫保基金違法違規問題專項整治，起訴醫保騙保等犯罪4715人，守護老百姓“救命錢”。
與此同時，最高檢報告還透露，2024年，起訴金融、能源、醫藥和基建工程等領域腐敗犯罪5081人。
最高人民檢察院檢察委員會委員、職務犯罪檢察廳廳長張曉津透露，2024年，全國檢察機關共受理移送審查起訴各類職務犯罪2.9萬余人，同比上升33.9%；已起訴2.6萬余人，同比上升32.6%。其中，醫療領域的職務犯罪起訴人數激增至1875人。
對比“兩高”此前發布的數據，最高人民檢察院在2023年起訴的醫療領域職務犯罪人數為580人，顯示出對重點領域腐敗問題的懲治力度顯著增強。
堅持受賄行賄并查，成為2024年檢察機關工作的另一大亮點。最高檢報告顯示，全年共起訴行賄犯罪3068人，同比上升18.3%，涵蓋行賄罪、對單位行賄罪及對有影響力的人行賄罪等多種罪名。
對于醫藥領域反腐之風的整治，更是貫穿2024年。2024年12月22日,十四屆全國人大常委會第十三次會議聽取了國家監察委員會關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告。報告顯示，深入整頓醫藥領域亂象，全國共立案5.2萬人，處分4萬人，移送檢察機關2634人。此外，國家監委在2025年將部署開展醫保基金管理、養老服務突出問題專項整治。
值得注意的是，以往醫保詐騙案件多與其他類型犯罪合并統計或通過特定渠道發布。
例如，最高人民檢察院黨組成員、副檢察長宮鳴在新聞發布會上曾透露，2024年1月至11月，全國檢察機關依法從嚴從快起訴醫保詐騙犯罪2500余件4600余人。
2025年1月，國家醫保局也曾在新聞發布會上宣布，2024年，2024年全年共追回醫保基金275億元，查處欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵破醫保相關案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查。
業內人士認同，此番“兩高”報告首次在兩會期間單獨公布醫保詐騙等犯罪的起訴情況，標志著我國醫保基金監管已是“高壓態勢”。
騙保基金案件模型成關鍵？
21世紀經濟報道記者通過對已曝光的醫保騙保案件進行深入分析發現，當前醫保基金犯罪展現出手段多樣化、隱蔽性極強、組織化程度高以及電子化趨勢顯著等特點，涉案主體廣泛且涉案金額龐大。
從各地醫保局披露的案例來看，某知名三甲醫院通過虛報“靜脈置管術”費用，將原本每次約10元的“靜脈輸液（留置針）”項目違規提升至60元，一年之內非法獲利超過500萬元。此外，還存在跨地區的“租借醫保卡-配藥轉賣-藥品外銷”犯罪鏈條，這進一步加劇了醫保基金的監管難度。
在此形勢下，最高法、最高檢、公安部聯合發布的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《意見》），已明確行刑銜接程序和大數據監測機制，強化了司法打擊力度。
《意見》進一步指出，醫保騙保刑事案件往往鏈條冗長、隱蔽性深且取證困難。因此，要完善醫保騙保刑事案件的前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，同時健全線索的發現、核查、移送、處理和反饋機制。加強對醫保騙保犯罪線索的分析研判，以實現犯罪的及時發現、有效預防和嚴厲懲治。公安機關與醫療保障行政部門應加速推動信息共享，構建實時分析預警監測模型，力求做到醫保騙保問題的早發現、早打擊，從而最大限度地減少損失。
為何強調大數據監測？中國勞動和社會保障科學研究院副研究員曹桂表示，大數據技術所具備的對復雜數據的實時處理及挖掘分析能力，為醫保領域多源數據管理和創新帶來了新可能。
全國人大代表、遼寧省蒙醫醫院內分泌科主任王紅梅表示：“檢察機關在嚴厲打擊犯罪的同時，實現了從個案辦理到類案監督的延伸，研發了‘特種病藥物’‘異常人員就醫’‘空刷醫保統籌基金賬戶’等數十種詐騙醫保基金案件大數據法律監督模型，能夠精準發現并打擊各類騙取醫保基金犯罪。”
在地方，一些檢察機關已經協同醫保部門探索運用大數據加強監管。同時，針對類案問題制發檢察建議，織密醫保基金安全防護網。
例如，天津市紅橋區檢察院在市檢察院的指導下，以案件辦理為切入點，調取了相關互聯網醫療機構的醫保后臺數據。通過運用大數據技術，提煉出異常數據篩查邏輯，成功構建了互聯網醫療領域的醫保詐騙大數據法律監督模型。
東安縣則建立了包含276條規則的藥品監管模型。該模型通過深入分析藥品處方量、醫保支付比例等數據，能夠精確識別串換藥品、超量開藥等六大難題。在2024年，該模型預警的金額高達2316萬元。
在國家醫保局組織的醫保反欺詐大數據應用監管試點工作復評會上，東安縣介紹稱，自模型應用以來，已成功追回醫保基金294.3萬元，實施行政處罰98.42萬元，解除了5家定點醫藥機構的服務協議，向紀檢部門移送案件13起，并向衛健等部門移交聯動查處案件15起。
一位醫保監管領域的業內人士向21世紀經濟報道記者透露，盡管AI審核和藥品追溯碼等技術已經顯著提升了監管效率，但模型規則的更新速度仍滯后于騙保手段的迭代。因此，部分異常行為仍需依賴人工核查。此外，縣級以下地區由于專業人員和資金的匱乏，難以有效應對復雜的聯合作案。在此背景下，預計未來將有更多第三方機構加入其中，共同助力飛行檢查的常態化實施。
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