一項事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)和高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)保結(jié)算改革試點，正在全國多地悄然推開。
3月25日，作為基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革全國試點的河北省，在全省所有統(tǒng)籌區(qū)上線醫(yī)保基金即時結(jié)算試點工作，將醫(yī)保基金撥付周期壓縮至“T+1”，即定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費用發(fā)生次日按一定比例撥付到賬，為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金。
即時結(jié)算是醫(yī)保結(jié)算方式的重大改變。第一財經(jīng)從權(quán)威人士處了解到，即時結(jié)算是今年醫(yī)保改革的重中之重，這項改革通過大幅壓縮結(jié)算周期，提高資金撥付頻次和效率，讓有限的醫(yī)保資金更快更準(zhǔn)更及時更充分地賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因制度和擴(kuò)張式發(fā)展等原因所引發(fā)的現(xiàn)金流壓力。
國家醫(yī)保局將醫(yī)保與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算列為醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單之首，要求2025年年底前全國80%左右的統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)算。
中國政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對記者表示，即時結(jié)算可以將醫(yī)保撥付周期壓縮至最短1個工作日，能顯著緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力和提升醫(yī)保基金的使用效率。另外，即時結(jié)算也能夠倒逼醫(yī)保自身提升經(jīng)辦服務(wù)能力，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的信心，緩解一些統(tǒng)籌地區(qū)由于不能及時撥付引發(fā)的矛盾。
醫(yī)保“秒付”讓醫(yī)院回款“日日到賬”
今年1月，國家醫(yī)保局將6個全省、76個統(tǒng)籌地區(qū)列為即時結(jié)算的國家試點名單。河北省包括省本級的15個統(tǒng)籌區(qū)全部納入國家試點。
第一財經(jīng)從河北省醫(yī)保局了解到，2月12日，河北省本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)保住院費用上線即時結(jié)算，此后試點范圍不斷擴(kuò)大，依次將門診費用及門診保障定點藥店納入即時結(jié)算范圍。3月25日，河北省全省所有統(tǒng)籌區(qū)全部上線醫(yī)保基金即時結(jié)算。
河北省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者表示，河北省在向符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，將醫(yī)保部門資金審核撥付流程由原來的“月結(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核、按比例日撥付、月度小清算、年清算”，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流全流程自動無縫銜接，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“無感”，但醫(yī)保回款“日日到賬”。
北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇表示，即時結(jié)算能夠緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。傳統(tǒng)結(jié)算模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力大，從費用發(fā)生到資金到賬時間長，即時結(jié)算可縮短回款周期，緩解資金壓力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流轉(zhuǎn)順暢，有更多資金投入到設(shè)備更新、人才培育等方面，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗。
《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2024年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為3.48萬億元、2.97萬億元。第一財經(jīng)了解到，近3萬億元的支出主要流向了醫(yī)院和藥店，醫(yī)保基金對醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展起著重要的支撐作用。
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君在年初的發(fā)布會上表示，醫(yī)保基金既是群眾的“救命錢”，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的“賦能金”，今年在醫(yī)保基金預(yù)付“先給錢”的同時，還積極推進(jìn)“快給錢”，加快實現(xiàn)即時結(jié)算。通過基金預(yù)付和即時結(jié)算，大幅度提高整個醫(yī)保體系資金周轉(zhuǎn)效率。
河北省人民醫(yī)院黨委委員、紀(jì)委書記王賀波表示，即時結(jié)算讓醫(yī)保基金每日注入醫(yī)院賬戶，不僅使醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)更加順暢，更好保障了采購需求和醫(yī)療服務(wù)的開展，同時也促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運營效率。
目前，我國即時結(jié)算試點正在快速擴(kuò)圍，除了國家試點，很多地方也在積極地自行選擇試點。《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)算已在170個統(tǒng)籌地區(qū)開展，大幅壓縮了醫(yī)保基金撥付時限，最短壓縮到1個工作日。
圖片來源：國家醫(yī)保局
醫(yī)保“三結(jié)算”重塑醫(yī)藥生態(tài)鏈
今年的全國醫(yī)保工作會議提出，推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。
醫(yī)保“三結(jié)算”旨在優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，提升結(jié)算效率，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)的資金壓力，同時推動醫(yī)保與商業(yè)保險的協(xié)同發(fā)展。
長期以來，“回款慢”是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問題。由于醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，一筆醫(yī)保應(yīng)付費用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到醫(yī)院賬戶上，而藥品耗材供貨企業(yè)的貨款回款時間則平均在半年左右。
廖藏宜表示，過去醫(yī)保通過月度預(yù)撥付和年度清算機(jī)制，難以做到精準(zhǔn)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需要墊付部分醫(yī)保報銷費用。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身運營收支壓力巨大的環(huán)境下，醫(yī)保即時結(jié)算如同“及時雨”，可以緩解它們的資金鏈壓力，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)“欠薪”“拖欠企業(yè)款”等負(fù)面影響。
安徽是全國率先實現(xiàn)全省即時結(jié)算的省份，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天發(fā)生的住院醫(yī)療費用次日可由醫(yī)保部門按比例撥付。作為首批試點單位的合肥市第一人民醫(yī)院實現(xiàn)了從每月墊資5000萬元，到醫(yī)保回款“日日有進(jìn)賬”的轉(zhuǎn)變。
合肥市第一人民醫(yī)院院長姚登攀表示，過去從費用發(fā)生到申報審核再到最后資金到賬，最長需要60天左右，資金鏈緊繃，直接影響設(shè)備采購、學(xué)科建設(shè)等投入，現(xiàn)在每天打開財務(wù)系統(tǒng)，都能看到醫(yī)保資金實時到賬，醫(yī)院終于能輕裝上陣、專注發(fā)展。
據(jù)第一財經(jīng)了解，我國醫(yī)保基金對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付的資金中，約有11%流向定點藥店。
國藥河北樂仁堂醫(yī)藥連鎖有限公司總經(jīng)理助理殷蕾表示，醫(yī)保基金即時結(jié)算顯著改善了企業(yè)的資金流動性，減少了墊資壓力，企業(yè)可以更有效地進(jìn)行資金規(guī)劃和管理，及時支付上游生產(chǎn)廠家的藥品、器械等采購費用，提高運營效率。
在推進(jìn)即時結(jié)算試點的同時，國家醫(yī)保局也在逐步擴(kuò)大醫(yī)保基金對醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算。目前已有超過10個省份開展了醫(yī)保基金對集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，貨款結(jié)算周期從原來的至少6個月縮減為交貨驗收合格后次月底前。
“集采藥品耗材、國談藥直接結(jié)算”也列入了醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單之中。清單要求，到2025年底，基本實現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)藥企業(yè)對集采藥品的直接結(jié)算，加快推動與醫(yī)藥企業(yè)對集采醫(yī)用耗材、國談藥的直接結(jié)算。
公立醫(yī)院應(yīng)收賬期漫長、規(guī)模龐大，是我國器械企業(yè)經(jīng)營中面臨的一大難點。“醫(yī)保部門在與醫(yī)院做好即時結(jié)算的前提下，要積極推動直接結(jié)算，不要讓漫長的資金結(jié)算流程消耗掉藥企的發(fā)展機(jī)會，不要讓藥企陷在回款難的困境中。”一位資深醫(yī)保人士表示。
第一財經(jīng)了解到，醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算減少了付款環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加快醫(yī)藥企業(yè)的回款速度，結(jié)算周期從原來的平均152天減少到30天左右。僅以國家集采藥品的規(guī)模來測算，每年直接支付的資金規(guī)模就有1200億元，若再加上地方集采，與藥企直接結(jié)算的資金規(guī)模非常可觀，此舉能夠提高整個醫(yī)藥行業(yè)資金周轉(zhuǎn)的效率。
鄧勇表示，直接結(jié)算保障了藥企貨款在規(guī)定時間內(nèi)回款，如廣東省云浮市保障藥企貨款30天內(nèi)回款，為醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)創(chuàng)新和生產(chǎn)經(jīng)營提供穩(wěn)定資金流，減輕資金成本，提高企業(yè)積極性，促進(jìn)企業(yè)發(fā)展。同時，直接結(jié)算也能促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，推動仿制藥企業(yè)從“帶金銷售”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙再|(zhì)取勝”的價值取向，優(yōu)化醫(yī)藥市場環(huán)境，提高行業(yè)整體效率和質(zhì)量。
在同步結(jié)算方面，國家醫(yī)保局正在推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險進(jìn)醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
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