醫保即時結算改革漸次鋪開 醫藥行業回款迎來“及時雨”
證券時報記者 李映泉
長期以來，醫藥行業的資金流轉問題，如同一把懸在醫療機構和藥企頭上的“達摩克利斯之劍”。在傳統醫保結算模式下，醫療機構墊付資金壓力巨大，藥品耗材企業回款周期動輒長達半年，嚴重制約著行業的健康發展。
2024年11月，國家醫保局黨組書記、局長章軻在赴多地調研醫療保障工作時，提出創新醫保基金結算方式，探索以直接結算、即時結算、同步結算(合稱“三結算”)為基礎的醫保科學結算體系。
今年1月，國家醫保局正式發布《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，明確規定2025年全國80%左右統籌地區基本實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。到2026年，全國所有統籌地區都要達成這一目標。
一場以“即時結算”為核心的醫保結算模式改革，正在全國多地漸次鋪開。
傳統“后付制”結算之困
長期以來，醫院回款難題一直是套在醫藥企業頭上的“緊箍咒”。
在本次改革之前，醫保基金對定點醫療機構結算采用的基本都是“后付制”模式：醫保經辦機構每月將醫療費撥付給各定點醫療機構，醫療機構按照與醫藥企業的合同約定，定期將藥款打給藥品耗材企業。
在此藥品采購結算模式下，醫院拖欠藥企費用的問題長期存在，上到大型三甲醫院，下到基層醫療衛生機構，回款周期短則3個月，長則甚至要1年，平均則在半年左右。
“資金流轉不暢，不僅影響醫療機構現金流，藥耗企業也是顧慮重重。”國家醫保局醫保中心主任王文君對此評價稱。商務部發布的《2023年藥品流通行業運行統計分析報告》顯示，2023年，國內醫療機構應收賬款回款天數平均為152天，比2022年還增加了2天。
由于“后付制”帶來的結算周期長、資金占用高、管理滯后等問題，醫藥行業的資金運轉長期受到制約。據國務院2021年第七次大督查披露，湖南僅2家醫院拖欠貨款就超過了10億元，另外部分醫院占壓藥械流通企業大量資金且付款期限過長。
華興證券在一份研究報告中對2021年―2023年期間部分A、H股醫藥企業的回款天數進行了研究。結果顯示，無論是化學藥還是中藥企業，2021年―2023年應收賬款回款天數均保持上升趨勢，其中，化學制劑板塊2021年―2023年的應收賬款回款天數分別為52.02天、59.54天、68.78天，2023年比2021年上升近17天。
2023年8月，海王生物披露的一份涉訴公告顯示，截至當時，海王生物及控股子公司作為原告或申請人涉及的訴訟合計金額達4.86億元，占公司截至2022年底凈資產的10.37%。其中，有10項訴訟是海王生物及控股子公司與公立醫療機構之間的買賣合同糾紛，海王生物通過訴訟要求對方支付的絕大部分拖欠款項是“應收賬款”，訴訟金額共計超過3億元，其中最高的一筆金額高達7000萬元。
難以回收的應收賬款，也進一步拖累了海王生物的業績。2022年和2023年，海王生物分別核銷了2.56億元和3.26億元的壞賬，結合商譽減值等因素影響，海王生物這2年的凈虧損額均超過10億元。截至2024年三季度末，海王生物的賬面應收票據及應收賬款合計仍高達180.46億元。
不只是海王生物，瑞康醫藥、重藥控股以及醫藥商業巨頭九州通也有向醫院追款的訴訟情況。事實上，截至2024年三季度末，在A股493家醫藥企業中，有364家應收賬款在1億元以上，占比超過七成，其中13家藥企應收賬款超過百億元。“訴訟追款”也只是部分藥企在巨額應收賬款壓力之下采取的無奈之舉。
廣東某藥企市場部主管王楊認為，不管是醫保端延遲付款還是醫院端壓款，都會讓一個藥企更加經營困難，“每年賬期一到，所有人都想各種辦法，就為了把錢要回來”。
業內人士表示，對醫藥企業而言，回款難不僅僅是加重了財務壓力和壞賬風險，更深層次的影響則在于擠壓了企業用于研發的資金，也降低了創新的意愿。“如果企業的主要精力都被消耗在追收回款上，那么對于研發投入也會更加謹慎。”
即時結算改革漸次鋪開
困局之下，醫保即時結算改革應運而生。
國家醫保局今年1月發布的《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》提出，即時結算的基本醫保基金范圍為定點醫藥機構發生的醫藥費用，結算時限為從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過20個工作日。嚴格落實醫保基金預付，同步推進即時結算，及時優化醫保信息平臺功能模塊。不斷提高撥付頻率，縮短結算周期。
按照國家醫保局的工作計劃，此項改革自2025年1月―5月進入試點實施階段，共計6個省份、76個統籌地區被納入試點名單，同時鼓勵其他省份自行選擇試點；2025年6月進入評估總結階段；2025年7月―12月進入全面啟動階段，到2025年底80%左右統籌地區基本實現即時結算；2026年則進入全面實現階段，2026年底前全部實現即時結算。
在試點名單中，安徽省是全國第一個印發文件并在全省范圍啟動改革的省份。今年1月3日，安徽全省16個市均開通了即時結算業務。安徽采取的是“日撥付、月結算、年清算”的醫保基金結算機制，即在患者辦理出院結算時，醫保信息平臺業務子系統實時抓取患者的醫保結算信息，自動按照醫保基金支付金額的60%予以撥付。實施即時結算后，醫保基金撥付時限由通常的60天左右壓縮至1天，大大縮短醫保基金對醫療機構的回款周期。
1月15日，鄭州市醫保基金“即時結算”功能模塊正式上線運行，30家參與改革試點的定點醫藥機構均實現結算業務“當日申報、當日撥付”。試點過程中，鄭州市醫保部門通過“業財一體化”系統和電子簽章系統，將結算流程由原來的受理、審核、簽章、撥付分步實施，調整為“即時受理、審撥一體”，顯著提升結算效率，將結算周期由原來的30個工作日壓減至最快當日“即審即結”。
1月22日，山東在全省范圍內全面部署推進即時結算改革。為確保改革落實落細，山東省因地制宜地采用了兩種模式：一是濱州作為國家“即時結算”試點城市，將月批量申報撥付提速至按日申報撥付，通過增加撥付次數，將醫保經辦機構與醫藥機構的結算周期從30個工作日壓縮至“T+1”個工作日。二是濟南、青島等其他17個統籌區，采用優化傳統結算的方式，通過最大限度壓縮月結算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現當月申報、當月結算，整體醫保結算時限壓縮到15個工作日內。
作為廣東唯一被納入試點名單的城市，云浮市自今年2月起相繼落地試點門特日結和住院日結。緊接著，2月19日，廣東省醫保局印發《關于優化醫保基金即時結算的通知》，在全省范圍內統一醫保基金與定點醫藥機構即時結算實施路徑，要求各市醫保部門商財政部門每月初提前將醫保即時結算資金足額撥付到支出戶，確保結算周期順利實現從30個工作日壓縮到20個工作日。同時鼓勵各地醫保部門探索實施逐筆申報撥付、按月提前預撥等創新結算方式。
國家醫保局披露的進度顯示，截至2025年2月底，全國共103個統籌地區開展即時結算，占統籌地區總數的26%，覆蓋定點醫療機構4.37萬家，定點藥店6.76萬家，即時結算撥付金額387.31億元。在政策協同上，基金預付和即時結算協同賦能，截至2月底，有29個省份建立預付金制度，17個省份預付基本醫保基金484億元，其他符合條件的統籌地區將于3月底前完成撥付。
行業期待改革成效落地
“在長賬期的影響下，醫院和藥企都面臨較大的經營壓力，即時結算、直接結算等措施，有利于緩解醫院的經營壓力，對藥企而言，也有利于減輕企業的資金成本。”上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林評價稱。
“過去醫院要墊付、要等待，如今每天都有醫保資金入賬。”合肥市第一人民醫院院長姚登攀表示，自2025年1月安徽全面推行醫保基金即時結算模式以來，該院作為首批試點單位，已實現患者出院結算后，醫保資金次日到賬。
姚登攀認為，此次改革不僅是技術層面的突破，更是一場醫療服務生態的重塑，“當醫院不再為‘等錢’焦慮，當醫生專注于治病救人，患者就能享受更優質便捷的服務”。
對于該項改革的推進，藥企同樣翹首以盼。
京新藥業在互動平臺上表示，醫保基金即時結算會加快藥企資金回籠，對藥企有積極影響。鷺燕醫藥也在互動平臺表示，醫保經辦機構分別與醫療機構和供貨企業簽訂貨款結算協議，明確結算方式、責任義務以及回款的時限，能在一定程度上縮短貨款結算周期。
重藥控股和迪瑞醫療也均表示，將密切跟進政策執行進度，該項政策的實施預計能夠緩解公司應收賬款賬期延長的壓力，有利于加快應收賬款資金回籠。
“醫保基金直接結算后，我們沒有了回款壓力，運營效率明顯提高，可以將更多的精力和資源投入到產業創新發展中。”湖北鄂州國藥控股洪泰醫藥有限公司負責人宋子嚴感慨道。據了解，3月10日，湖北省正式實施醫保基金與醫藥企業直接結算集采醫藥貨款，回款周期從過去的180天壓縮至30天內。
“醫保即時回款改革推進，我們預估應收賬款的回款效率會有所提升，但截至目前感受還不是特別明顯，一方面是改革還僅限于部分地區，另一方面是現金流從醫院端到藥企的傳遞還需要時間，可能在未來一兩個季度才會在財務報表端有所體現。”華南一家醫藥上市公司高管向證券時報記者表示。
該高管特別提及，在集采藥品耗材方面，推進醫保與醫藥企業直接結算，也是本次改革中非常重要的一項內容。“集采藥品的賬期如果拖得太長，原本就薄如紙片的利潤率就會更加吃緊，非常影響企業上量的積極性。如果實現醫保和企業直接結算，那么企業資金周轉率就會大幅提高，在‘薄利多銷’的推動下，上量的積極性也會恢復。而且也會有效解決醫保、醫院、藥企之間存在的三角債問題。”
“另外，對于不同性質的藥企，政策的影響也不盡相同。例如，做原料藥或診斷試劑的企業，本身回款周期就比較短，因此改革帶來的影響不大。但對于化學制藥以及中藥企業，改革帶來的邊際改善就會相對大一些。”該高管評價，即時結算改革對于整個醫藥行業的影響是積極的。
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